에너지 복지사업 참여 신청서

접수번호	환경재단 -	접수일자

신청인 (대상자)	성명		외국인 등록번호			자택전화
						휴대전화
			체류기간
						전자우편 (E-mail)
	주소
	주거형태	자가( ), 전세( ), 월세( )
	대상가구	해당하는 부분에 (V) 표기 (중복표기 가능) 한부모( ), 임신부( ), 노인(만65세 이상)( ), 영유아(만6세미만)( ), 초등학생 자녀거주( )
	가구원수 (신청자포함)	( )1명 ( )2명 ( )3명
가족 사항	신청인과의 관계	성명	외국인등록번호		동거여부 (미동거사유)			전화번호
효율적인 에너지 사용과 기후변화 대응을 위한 에너지 복지사업에 참여하고자 다음과 같이 신청합니다. 아울러 본 사업 추진에 따른 개인정보 사용에 동의합니다. 2017년 월 일 신청인 (서명) (재)안산환경재단 대표이사 귀하